狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源性传染病,临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。近年来,狂犬病报告死亡数一直位居我国法定报告传染病前列,给人民群众生命健康带来严重威胁。

(一)病理学

狂犬病病毒(Rabies virus,RABV)属于单负病毒目(Mononegavirales)弹状病毒科(Rhabdoviridae)狂犬病毒属(Lyssavirus)[1]。狂犬病病毒颗粒呈子弹状,长100-300nm,直径约75nm。病毒基因组长约12kb,为不分节段的单股负链RNA,从3’到5’端依次编码5 种结构蛋白,分别为核蛋白(Nucleoprotein, N)、磷蛋白(Phosphoprotein, P)、基质蛋白(Matrixprotein, M)、糖蛋白(Glycoprotein, G)和依赖RNA的RNA 多聚酶(RNA dependent RNA polymerase or Largeprotein  L )。病毒颗粒由囊膜( Envelope ) 和核衣壳(Nucleocapsid)两部分组成,基因组RNA 及外层紧密盘绕的N、P、L 蛋白共同构成具有转录、翻译功能的核衣壳;颗粒外层脂质膜表面镶嵌着G 蛋白以三聚体构成的纤突(Spike),为病毒中和抗原及与宿主受体结合的部位,M 蛋白位于外壳内侧和核衣壳之间,连接内外两部分。狂犬病病毒不耐高温,悬液中的病毒经56℃ 30-60 分钟或100℃ 2 分钟即失去感染力。脑组织内的狂犬病病毒在常温、自溶条件下,可保持活力7-10 天,4℃可保存2-3 周。狂犬病病毒在pH 7.2-8.0 较为稳定,超过pH 8 易被灭活。狂犬病病毒对脂溶剂(肥皂水、氯仿、丙酮等)、乙醇、过氧化氢、高锰酸钾、碘制剂以及季铵类化合物(如苯扎溴铵)等敏感。1:500 稀释的季胺类消毒剂、45%-70%乙醇、1%肥皂水以及5%-7%碘溶液均可在1 分钟内灭活病毒,但不易被来苏水溶液灭活。

不同型别狂犬病病毒的致病性不同:在犬、猫等哺乳动物中传播,也称“街毒”的狂犬病病毒毒力很强,感染后一旦出现临床症状,病死率几乎100%,是世界上病死率最高的传染病;而在蝙蝠中传播的狂犬病病毒毒力相对较弱。

(二)发病机理

大多数人间狂犬病病例是由于被患狂犬病的动物咬伤所致,少数是由于被抓挠或伤口、粘膜被污染所致,因移植

狂犬病患者捐赠的器官或组织发病也偶有报道,但病毒不能侵入没有损伤的皮肤。

嗜神经性是狂犬病病毒自然感染的主要特征,病毒的复制几乎只限于神经元内。病毒最初进入伤口时,不进入血液循环(通常在血液中检测不到狂犬病病毒),而是在被咬伤的肌肉组织中复制,然后通过运动神经元的终板和轴突侵入外周神经系统。在一些蝙蝠变异株中,由于嗜皮肤性,病毒增殖也可以发生在感觉神经。病毒进入外周神经后,以运输小泡为载体,沿轴突以逆轴浆运动的方向向中枢神经系统“向心性”移行,而不被感觉或交感神经末梢摄取[10-13]。其移行速度取决于转运方式,逆向轴突运输速度较快,可达5-100mm/天,如一定范围内(如10μm至2cm)的突触同时受感染,病毒移行速度甚至会更快。

人间狂犬病潜伏期从5 天至数年(通常2-3 个月,极少超过1 年),潜伏期长短与病毒的毒力、侵入部位的神经分布等因素相关。病毒数量越多、毒力越强、侵入部位神经越丰富、越靠近中枢神经系统,潜伏期就越短。此外,肌肉特异性小RNA 可能通过抑制病毒在肌肉中的转录和复制影响潜伏期。狂犬病实验感染动物(如犬)的最长潜伏期为半年。在潜伏期内,病毒主要存在于外周肌肉或神经细胞中。

(三)流行病学

狂犬病在全球广泛分布,除南极洲外,所有大陆均有人间狂犬病报告。进入21 世纪后,狂犬病仍然是重要的公共卫生威胁,全球每年约有60000 人死于狂犬病,是致死人数最多的动物源性传染病[47, 48], 每年由此引发的经济负担约为40 亿美元[49]。目前,除许多太平洋岛国无狂犬病报告外,仅有澳大利亚消除了肉食动物狂犬病,西欧、加拿大、美国、日本、马来西亚和少数拉丁美洲国家消除了犬狂犬病[6, 47]。

印度为当前狂犬病疫情最严重的国家,据估计年狂犬病发病数为20000-30000 例,发病率为2/10 万。中国人间狂犬病发病仅次于印度,2007 年疫情高峰时,年报告病例数达3300 例。2004-2014 年,狂犬病死亡人数一直高居我国传染病死亡数的前3 位。此外,调查显示,部分地区狂犬病漏报率可能高达35%,提示我国狂犬病的疾病负担可能存在低估。

(四)感染动物来源

狂犬病在自然界的储存宿主动物包括食肉目动物和翼手目动物,狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、猫鼬和蝙

蝠等也是狂犬病的自然储存宿主,均可感染狂犬病病毒成为传染源,进而感染猪、牛、羊和马等家畜。狂犬病易感动物主要包括犬科、猫科及翼手目动物,禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇等不感染和传播狂犬病病毒。全球范围内,99%的人间狂犬病是由犬引起[7],特别是亚洲、非洲等狂犬病流行区,犬是引起人间狂犬病的最主要原因。而犬狂犬病疫情控制较好的欧洲、北美、澳大利亚及部分拉丁美洲国家的传染源为蝙蝠、狐、豺、狨猴、猫鼬和浣熊等野生动物。

(五)我国人间狂犬病流行特征

20 世纪50 年代以来,我国人间狂犬病先后出现了3 次流行高峰(图1)。第一次高峰出现在20 世纪50 年代中期,年报告死亡数曾逾1900 人。第二次高峰出现在20 世纪80年代初期,1981 年全国狂犬病报告死亡7037 人,为新中国成立以来报告死亡数最高的年份。整个80 年代,全国狂犬病疫情在高位波动,年报告死亡数均在4000 人以上,年均报告死亡数达5537 人[60]。第三次高峰出现在21 世纪初期,狂犬病疫情在连续8 年快速下降后,重新出现快速增长趋势,至2007 年达到高峰,当年全国报告死亡数达3300 人。

历史上我国所有省份均报告过人间狂犬病病例。近年狂犬病疫情主要分布在人口稠密的华南、西南、华东地区,但其他省份也时有疫情报告。1996-2008 年,除西藏和青海外,其余29 省均有狂犬病病例报告,报告病例数排名前10 位的省份为广西、湖南、贵州、广东、江西、江苏、湖北、河南、四川和安徽,报告病例占全国总数的86.9%。

(六)多管齐下,消灭狂犬疫情

已消灭狂犬病的国家或地区的经验证明,对某一地区70%的犬进行持续和有效的免疫,坚持数年,就可以基本消灭犬和人的狂犬病。国际上多位狂犬病专家在十多年前就多次反复提醒中国相关部门:解决狂犬病问题主要靠兽用疫苗而不是人用疫苗,靠农业部而不是卫生部。中国的狂犬病问题,其实质就是“农业部管的狗咬了卫生部管的人”。在卫生部管辖的范围内,在人用狂犬病疫苗方面花再多的冤枉钱,也不可能在目前水平上有明显进展。而在农业部管辖的范围内,每年用不到10亿元给狗普遍接种疫苗,坚持数年,就有可能从根本上控制中国的狂犬病。令人欣慰的是,现在在部分发达城市,已经开始政府采购,强制给狗接种狂犬病疫苗。

 

 

[1]Jackson A. In Rabies(Third edition)[M]. London: Elservier Science; 2013

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[3]俞永新. 狂犬病和狂犬病疫苗(第二版)[M]. 北京: 中国医药科技出版社; 2009

Yu Yong-xin. Rabies and rabies vaccine (second edition)[M]. Beijing : China Medical Science and Technology Press, 2009. (in Chinese)

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